Colesterol normal, dar infarct? Cum este posibil

„Domnule doctor, dar eu am avut colesterolul bun. Cum s-a putut întâmpla?”

Este una dintre întrebările care apar cel mai greu de explicat după un infarct.

Pacientul vine cu analizele în mâna. Colesterolul total nu pare alarmant. Uneori nici LDL-colesterolul nu este foarte mare. Și atunci apare inevitabil întrebarea: dacă analizele erau bune, de ce s-a produs infarctul?

Răspunsul este important: un colesterol total normal nu înseamnă automat un risc cardiovascular scăzut.

Ateroscleroza nu depinde de o singură valoare de pe buletinul de analize. Riscul cardiovascular este rezultatul interacțiunii dintre lipide, tensiune arterială, fumat, glicemie, inflamație, factori genetici, greutate, somn și istoricul familial.

Mai mult, există factori de risc pe care profilul lipidic obișnuit pur și simplu nu îi arată.

De aceea, atunci când există o discrepanța între analize aparent bune și tabloul clinic, întrebarea corectă nu este doar „Cât este colesterolul?”, ci:

„Cât de mare este riscul cardiovascular real al acestui pacient?”

Ce înseamnă, de fapt, „am colesterolul normal”?

Primul lucru pe care trebuie să îl clarificăm este diferența dintre o valoare aflată în intervalul de referință al laboratorului și o valoare potrivită pentru riscul cardiovascular al unei anumite persoane.

Colesterolul total este format din mai multe componente, iar acestea nu au aceeași semnificație clinică.

Un profil lipidic obișnuit include:

• colesterol total;
• LDL-colesterol;
• HDL-colesterol;
• trigliceride.

Problema este că o singură valoare nu poate descrie întregul risc cardiovascular.

De exemplu, două persoane pot avea același colesterol total, dar profiluri complet diferite:

Persoana A

• LDL relativ scăzut;
• HDL bun;
• trigliceride normale;
• fără fumat;
• tensiune normală;
• fără antecedente familiale importante.

Persoana B

• LDL aparent acceptabil;
• HDL scăzut;
• trigliceride crescute;
• hipertensiune;
• fumat;
• istoric familial de infarct precoce.

Cele două persoane pot avea un colesterol total asemănător, dar riscul lor cardiovascular nu este același.

Ghidurile europene tratează valorile lipidice în funcție de riscul cardiovascular global, nu ca pe niște cifre independente de context. În plus, actualizarea ESC/EAS din 2025 păstrează LDL-colesterolul drept principala țință terapeutică și recunoaște anumiți markeri și imagini ale aterosclerozei ca elemente care pot modifica estimarea riscului.

LDL normal nu înseamnă întotdeauna același număr de particule aterogene

Aici apare una dintre diferențele importante dintre o analiză simplă și o evaluare mai profundă a riscului.

LDL-colesterolul ne spune cât colesterol este transportat de particulele LDL, dar nu descrie perfect numărul total de particule aterogene.

O persoană poate avea un LDL-C aparent acceptabil, dar un număr mai mare de particule care conțin apolipoproteina B.

Aici intervine ApoB – apolipoproteina B.

Fiecare particulă aterogenă principală care conține ApoB poartă o moleculă de ApoB. Prin urmare, determinarea ApoB poate oferi o perspectivă asupra numărului de particule aterogene care circulă în sânge.

Este deosebit de utilă atunci când există o discrepanță între LDL și restul profilului metabolic, de exemplu la persoane cu:

• trigliceride crescute;
• HDL scăzut;
• obezitate abdominală;
• diabet sau prediabet;
• sindrom metabolic.

Ghidurile și documentele de specialitate consideră ApoB un marker util în anumite situații, mai ales atunci când LDL-C nu reflectă suficient de bine încărcătura aterogenă.

Lipoproteina(a): factorul de risc pe care nu îl vezi în profilul lipidic obișnuit

Unul dintre cele mai importante lucruri pe care vreau să le înțeleagă pacienții este că profilul lipidic standard nu include automat Lp(a).

Lipoproteina(a), prescurtată Lp(a), este o particulă asemănătoare LDL, dar care are o componentă suplimentară numită apolipoproteina(a).

Nivelul Lp(a) este determinat în mare parte genetic.

Asta înseamnă că o persoană poate avea:

• alimentație bună;
• greutate normală;
• activitate fizică regulată;
• LDL aparent rezonabil;
• și totuși să aibă un factor important de risc cardiovascular pe care nu l-a verificat niciodată.

Consensul European Atherosclerosis Society consideră Lp(a) un factor de risc cauzal pentru boala cardiovasculară aterosclerotică și susține măsurarea ei cel puțin o dată la adulți.

Mai mult, actualizarea ESC/EAS din 2025 consideră Lp(a) crescută, în special peste aproximativ 50 mg/dL sau 105 nmol/L, un potențial modificator al riscului la persoanele aflate în zona de risc moderat sau în apropierea unei decizii terapeutice.

Asta nu înseamnă că o valoare crescută de Lp(a) înseamnă automat că persoana va face infarct.

Înseamnă că evaluarea riscului trebuie făcută mai atent.

Un exemplu din cabinet: când analizele păreau liniștitoare

Un bărbat de 46 de ani, activ fizic și nefumător, a ajuns la evaluare după un infarct.

Avea:

• LDL: 112 mg/dL;
• HDL: 58 mg/dL;
• fără obezitate;
• fără fumat.

La prima vedere, profilul lipidic nu părea să explice evenimentul.

Există însă un detaliu important: tatăl pacientului suferise un infarct la o vârstă relativ tânără.

Am solicitat determinarea Lp(a).

Valoarea a fost de peste 180 nmol/L.

Acest rezultat nu a demonstrat singur „cauza” infarctului. Dar a identificat un factor de risc important care nu apărea în analizele uzuale și a schimbat modul în care trebuia privit riscul cardiovascular global al pacientului.

Acesta este unul dintre motivele pentru care un profil lipidic aparent bun nu trebuie interpretat izolat.

Nu doar colesterolul contează: ateroscleroza este un proces complex

Ateroscleroza nu este pur și simplu „colesterol depus pe artere”.

Este un proces biologic complex, în care participă:

• particule lipoproteice aterogene;
• endoteliul vascular;
• celule inflamatorii;
• tensiunea arterială;
• glicemia și rezistența la insulină;
• fumatul;
• factori genetici;
• factori metabolici.

Placa de aterom este o leziune activă. Uneori, problema nu este neapărat cea mai mare placă, ci una instabilă, care se poate rupe și poate declanșa formarea unui tromb.

Inflamația este una dintre componentele acestui proces.

Un exemplu important este studiul CANTOS, în care peste 10.000 de pacienți cu infarct în antecedente și valori crescute ale hs-CRP au primit canakinumab sau placebo. La doza de 150 mg, canakinumab a redus evenimentele cardiovasculare recurente fără să reducă LDL-colesterolul.

Acest rezultat a oferit o demonstrație importantă că inflamația poate contribui independent la riscul aterotrombotic.

Dar există o nuanță esențială: acest lucru nu înseamnă că orice pacient cu hs-CRP crescută trebuie tratat cu un medicament antiinflamator. CANTOS a fost un studiu de intervenție într-o populație foarte specifică, iar canakinumab nu este un tratament de rutină pentru prevenirea infarctului.mab nu este un tratament de rutina pentru prevenirea infarctului.

Se poate produce infarct chiar dacă arterele nu sunt „înfundate”?

Da.

Aici trebuie să discutăm despre MINOCA – infarctul miocardic cu artere coronare non-obstructive.

MINOCA este o situație în care pacientul îndeplinește criteriile clinice și biologice pentru infarct, dar coronarografia nu identifică o obstrucție coronariană semnificativă.

Conform ghidurilor ESC pentru sindroamele coronariene acute, MINOCA trebuie privit inițial ca un diagnostic de lucru, nu ca o explicație finală. Trebuie căutată cauza exactă.

Printre mecanicismele posibile se află:

• ruptura sau eroziunea unei plăci;
• spasmul coronarian;
• disecția spontană de arteră coronară;
• disfuncția microvasculară;
• embolia coronariană;
• unele afecțiuni ale miocardului care pot mima infarctul.

Investigațiile suplimentare, inclusiv RMN-ul cardiac, pot avea un rol important în stabilirea diagnosticului atunci când există suspiciunea de MINOCA.

Prin urmare, expresia „arterele sunt curate” nu trebuie interpretată automat ca „nu a fost nimic cardiac”.

Ce alți factori pot explica un risc cardiovascular mai mare?

În practică, pacientul cu infarct și colesterol aparent normal nu are întotdeauna un singur factor de risc ascuns.

De multe ori există o combinație.

Fumatul

Inclusiv fumatul considerat „ocazional” sau social poate contribui la afectarea vasculară și la creșterea riscului cardiovascular.

Hipertensiunea arterială

Ani de tensiune crescută pot afecta endoteliul și pot accelera procesul aterosclerotic.

Prediabetul și rezistența la insulină

O glicemie bazală aparent bună nu exclude întotdeauna un dezechilibru metabolic. HbA1c poate oferi informații suplimentare, iar interpretarea trebuie făcută în context.

Apneea obstructivă de somn

Sforăitul puternic, somnolența diurnă și hipertensiunea dificil de controlat pot ridica suspiciunea de apnee obstructivă de somn.

Istoricul familial

Un infarct precoce la o rudă de gradul I poate schimba semnificativ modul în care evaluăm riscul.

Bolile inflamatorii cronice

Unele afecțiuni inflamatorii cronice, precum poliartrita reumatoidă, lupusul sau psoriazisul sever, sunt asociate cu un risc cardiovascular mai mare.

La femei, anumite antecedente obstetricale

Preeclampsia, diabetul gestațional și menopauza precoce sunt elemente care merită menționate în evaluarea riscului cardiovascular.

Când ar trebui să mergi la cardiolog chiar dacă analizele sunt „bune”?

Aici este o distincție importantă.

Analizele bune nu anulează simptomele.

Un consult cardiologic este justificat dacă apar:

• durere sau presiune în piept, în special la efort;
• lipsă de aer la efort;
• oboseală neobișnuită sau apărută recent;
• palpitații noi sau persistente;
• durere care se extinde spre braț, umăr, mandibulă, gât sau spate;
• transpirații reci asociate cu disconfortul;
• amețeli sau senzație de leșin;
• istoric familial de infarct precoce sau moarte subită;
• factori de risc multipli, chiar dacă colesterolul total este normal.

La femei, simptomatologia poate fi mai puțin tipică, iar oboseala, greața, dispneea sau disconfortul în spate ori mandibulă pot avea importanță clinică. Acest aspect este relevant și în contextul articolului separat publicat pe site despre infarctul la femei.

Când este urgență și nu mai aștepți programarea la cardiolog?

Dacă apare o durere sau presiune toracică intensă, persistentă, în special dacă este însoțită de:

• transpirații reci;
• greață;
• lipsă de aer;
• slăbiciune marcată;
• amețeli;
• senzație de leșin; nu aștepta un consult programat.

Sună la 112.

Nu încerca să stabilești singur dacă este „doar anxietate”, reflux sau o problemă musculară.

În cazul unui sindrom coronarian acut, timpul până la evaluare și tratament contează.

Ce investigații pot fi utile dacă riscul cardiovascular pare mai mare decât arată colesterolul?

Nu există o listă universală de analize pe care orice persoană cu colesterol normal trebuie să le facă.

Investigațiile trebuie alese în funcție de vârstă, simptome, antecedente și riscul cardiovascular.

În anumite situații, pot fi utile:

Lp(a)

Mai ales dacă există istoric familial de boală cardiovasculară precoce, boală aterosclerotică prematură sau o discrepanță între profilul lipidic și riscul clinic. Pentru majoritatea adulților, determinarea este suficientă o dată, deoarece nivelul este predominant genetic și relativ stabil.

ApoB

Poate fi utilă atunci când există trigliceride crescute, sindrom metabolic sau discrepanță între LDL-C și riscul estimat.

Non-HDL-colesterol

Este un parametru simplu, calculat din colesterolul total minus HDL-colesterol, care include colesterolul transportat de principalele lipoproteine aterogene.

HbA1c

Poate identifica tulburări ale metabolismului glucidic care nu sunt evidente dintr-o singură glicemie.

hs-CRP

Poate contribui la evaluarea componentei inflamatorii a riscului în anumite situații. Nu trebuie interpretată în timpul unei infecții sau al unei inflamații acute ca și cum ar reprezenta automat riscul cardiovascular cronic.

Ecografia Doppler carotidiană

Poate identifica ateroscleroza subclinică în anumite persoane, dar nu este un test obligatoriu pentru orice adult cu colesterol normal.

Scorul de calciu coronarian

Poate fi util în special la anumiți pacienți asimptomatici aflați într-o zonă în care decizia terapeutică este incertă. Actualizarea ESC/EAS 2025 consideră prezența aterosclerozei subclinice la imagistică sau un scor crescut de calciu coronarian drept potențiale elemente de modificare a riscului în anumite categorii de pacienți.

Angio-CT coronarian

Poate fi luat în considerare la pacienții cu simptome sugestive, în funcție de probabilitatea clinică și de evaluarea cardiologului.

Alte investigații

În funcție de situație, medicul poate recomanda:

• test de efort;
• ecocardiografie de stres;
• Holter EKG;
• Holter de tensiune;
• RMN cardiac;
• alte investigații specifice.

Important: mai multe investigații nu înseamnă automat o evaluare mai bună. Testele trebuie alese pentru a răspunde unei întrebări clinice concrete.

Ce nu trebuie să înțelegi din acest articol

Nu vreau ca acest articol să transmită mesajul: „Colesterolul nu contează.”

Ar fi complet greșit.

LDL-colesterolul rămâne unul dintre cei mai importanți factori cauzali ai aterosclerozei, iar reducerea LDL este una dintre cele mai bine demonstrate strategii de reducere a riscului cardiovascular.

Actualizarea ESC/EAS din 2025 nu a schimbat acest principiu. LDL-C rămâne principala țință a tratamentului hipolipemiant, iar intensitatea intervenției este stabilită în funcție de riscul cardiovascular.

Mesajul corect este altul: Nu interpreta colesterolul izolat. Interpretează pacientul.

Un LDL aparent bun nu compensează automat:

• hipertensiunea;
• fumatul;
• diabetul;
• Lp(a) crescută;
• ApoB crescută;
• istoricul familial;
• ateroscleroza deja prezentă;
• alți factori de risc.

Mesajul meu ca medic cardiolog

Am întâlnit pacienți care au venit după un eveniment cardiovascular cu aceeași întrebare:

„Dar eu aveam colesterolul bun.”

Uneori, colesterolul chiar era relativ scăzut.

Problema era că nu acolo se afla întreaga poveste.

Un pacient poate avea un profil lipidic aparent liniștitor, dar să aibă Lp(a) crescută, hipertensiune, fumat, prediabet, apnee de somn sau un istoric familial important.

De aceea, nu recomand să privim buletinul de analize ca pe un verdict.

Un singur număr nu poate descrie riscul cardiovascular al unui om.

Dacă ai analize aparent bune, dar ai simptome, antecedente familiale sau mai mulți factori de risc, merită să discutăm despre imaginea completă. Evaluarea corectă începe atunci când privim toate piesele aceluiași puzzle.

Dacă ai factori de risc cardiovascular, simptome sau un istoric familial de infarct precoce, programează o evaluare cardiologică pentru o interpretare personalizată a riscului.

Programează-te acum și ai grijă de inima ta!