Coronarografia: când este necesară și cum se desfășoară

Puține cuvinte produc atâta neliniște în cabinetul de cardiologie ca „coronarografie”.

Pacienții aud „cateter”, „arteră”, „substanță de contrast” sau „sală de intervenții” și își imaginează uneori o operație pe cord deschis.

În realitate, coronarografia este o procedură minim invazivă, realizată de regulă cu pacientul treaz, prin puncționarea unei artere de la nivelul încheieturii mâinii sau, în anumite situații, din zona inghinală. O coronarografie diagnostică simplă poate dura aproximativ 20-30 de minute, deși durata poate crește atunci când este necesara si o procedura terapeutica, cum ar fi angioplastia cu stent.

Dar există un aspect mai important decât durata procedurii: coronarografia nu trebuie făcută doar pentru „a fi siguri”.

Este o investigație invazivă, cu indicații precise. Uneori este esențială si trebuie facuta rapid. Alteori, la un pacient stabil, exista investigatii neinvazive care trebuie efectuate inainte.

Am scris acest articol pentru a explica simplu și corect ce este coronarografia, când este necesară, când poate fi evitată, cum se desfășoară și la ce trebuie să te aștepți înainte și după procedură.

Ce este coronarografia și ce poate arăta?

Coronarografia, numită și angiografie coronariană, este investigația prin care medicul vizualizează direct arterele coronare — vasele de sânge care hrănesc mușchiul inimii.

Procedura presupune introducerea unui cateter subțire printr-o arteră, cel mai frecvent de la nivelul încheieturii mâinii. Cateterul este ghidat până la originea arterelor coronare, după care se injectează o substanță de contrast. Cu ajutorul razelor X sunt obținute imagini în timp real ale circulației coronariene.

Investigația poate arăta:

• dacă există îngustări ale arterelor coronare;
• unde sunt localizate acestea;
• cât de importante sunt;
• câte vase sunt afectate;
• dacă anatomia permite angioplastie cu stent;
• dacă este necesară evaluarea pentru bypass coronarian.

Coronarografia este foarte importantă pentru evaluarea anatomiei coronariene, dar trebuie înțeleasă și limita ei.

Ea arată în principal lumenul vasului, adică spațiul prin care circulă sângele. Nu oferă singură o imagine completă a peretelui arterial și nu exclude toate formele de boală coronariană. De exemplu, un pacient poate avea artere fără stenoză obstructivă semnificativă și totuși să aibă angină prin mecanisme precum disfuncția microvasculară sau spasmul coronarian.

Această distincție este importantă și pentru a nu ajunge la concluzia greșită că „o coronarografie normală înseamnă că nu există nicio problemă cardiacă”.

Când este necesară coronarografia?

Indicația depinde de contextul clinic.

Situația unui pacient cu infarct miocardic acut este diferită de cea a unui pacient care are de câteva luni o durere toracică stabilă.

În urgență: când fiecare minut contează

În sindroamele coronariene acute, strategia invazivă poate fi necesară în regim de urgență.

Printre situațiile importante se numără:

• infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI);
• sindromul coronarian acut fără supradenivelare de ST, atunci când există criterii de risc înalt;
• angina instabilă cu simptome persistente sau cu risc important;
• anumite cazuri de stop cardiac resuscitat cu suspiciune de cauză coronariană;
• șocul cardiogen de cauză ischemică.

Ghidurile ESC 2023 recomandă o strategie invazivă pentru pacienții cu sindrom coronarian acut, iar pentru STEMI și pacienții cu NSTE-ACS cu risc foarte înalt aceasta poate fi imediată. În NSTE-ACS cu criterii de risc înalt, strategia invazivă precoce, în general în primele 24 de ore, trebuie luată în considerare.

Într-un infarct acut, coronarografia nu mai este doar o investigație „pentru diagnostic”. Ea poate reprezenta drumul către tratamentul imediat al arterei blocate.

Când se face programat?

La pacientul stabil, decizia este diferită.

Coronarografia poate fi indicată atunci când există, de exemplu:

• angină care limitează semnificativ activitatea, în ciuda tratamentului medicamentos;
• simptome sugestive asociate cu un risc cardiovascular important;
• teste neinvazive care arată ischemie importantă;
• angio-CT coronarian cu leziuni semnificative sau rezultate care necesită clarificare;
• suspiciunea clinică ridicată de boală coronariană obstructivă;
• disfuncție ventriculară stângă fără o cauză clară, când trebuie exclusă o origine ischemică;
• anumite aritmii ventriculare severe fără explicație;
• evaluare înaintea unor intervenții cardiace, în situații selectate.

Ghidurile ESC 2024 pentru sindroamele coronariene cronice recomandă angiografia coronariană invazivă în special atunci când probabilitatea de boală obstructivă este mare, simptomele sunt severe și nu răspund la tratament, angina apare la niveluri mici de efort sau există un risc crescut de evenimente.

Coronarografia nu este prima investigație pentru orice durere în piept

Aceasta este una dintre cele mai importante idei pe care vreau să le reții.

Coronarografia nu este un test de screening.

Dacă un pacient stabil vine cu o durere toracică, nu înseamnă automat că următorul pas este introducerea unui cateter în arteră.

În funcție de simptome, vârstă, factori de risc și probabilitatea clinică de boală coronariană, pot fi suficiente inițial investigații precum:

• electrocardiograma;
• ecocardiografia;
• angio-CT coronarian;
• testarea funcțională pentru ischemie;
• ecocardiografia de stres;
• RMN cardiac de stres, în situații selectate;
• alte investigații recomandate în funcție de context.

Ghidurile ESC 2024 pun un accent important pe estimarea probabilității clinice și pe alegerea testului neinvaziv potrivit înaintea angiografiei invazive la pacienții stabili care nu au indicație directă pentru o procedură invazivă.

De ce este important acest lucru?

Pentru că o investigație mai invazivă nu este automat o investigație mai bună.

La un pacient stabil cu boală coronariană și ischemie moderată sau severă, studiul ISCHEMIA nu a arătat că o strategie invazivă inițială reduce mortalitatea sau evenimentele ischemice majore față de o strategie inițial conservatoare bazată pe tratament medicamentos. În schimb, pacienții cu angină au putut obține o ameliorare mai importantă a simptomelor și calității vieții prin strategia invazivă.

Asta nu înseamnă că „stentul nu ajută” sau că „nu trebuie făcută coronarografie”.

Înseamnă că indicația trebuie să fie corectă pentru pacientul respectiv.

Un exemplu din cabinet: când coronarografia nu era primul pas

Am întâlnit situații în care pacienții au venit convinși că durerea în piept înseamnă automat că trebuie făcută o coronarografie.

Într-un astfel de caz, o pacientă cu diabet și hipertensiune, cu durere toracică atipică, fusese trimisă pentru coronarografie urgentă.

În loc să pornesc direct către o procedură invazivă, am evaluat mai întâi probabilitatea clinică și am recomandat o investigație neinvazivă. Angio-CT-ul coronarian nu a evidențiat leziuni semnificative, iar scorul de calciu a fost redus. Durerea avea o altă explicație.

Această abordare a evitat o procedură invazivă care nu ar fi schimbat conduita.

Nu orice durere toracică ajunge la coronarografie.

Și aceasta este o veste bună.

Cum te pregătești pentru coronarografie?

Pregătirea diferă în funcție de motivul procedurii, starea pacientului și protocolul centrului în care aceasta se efectuează.

În general, medicul va verifica:

• hemoleucograma;
• funcția renală, inclusiv creatinina și rata de filtrare glomerulară;
• coagularea;
• ionograma;
• istoricul medical și tratamentele urmate;
• eventualele alergii sau reacții anterioare la substanța de contrast;
• electrocardiograma și alte investigații relevante.

În funcție de caz, se poate recomanda post alimentar pentru câteva ore înaintea procedurii. Nu opri însă singur medicamentele pe care le iei.

Ce se întâmplă cu anticoagulantele?

Dacă urmezi tratament anticoagulant, medicul trebuie să stabilească din timp dacă și când acesta trebuie modificat.

Nu întrerupe anticoagulantul din proprie inițiativă.

Planul depinde de medicamentul utilizat, motivul pentru care îl iei și riscul de sângerare sau tromboză.

Dar metforminul?

Aici este important să evităm o regulă prea simplă.

Metforminul nu trebuie oprit automat la orice pacient înaintea unei investigații cu substanță de contrast.

Decizia depinde în principal de funcția renală, existența unei leziuni renale acute și de tipul de administrare a contrastului. Ghidurile actuale privind siguranța substanțelor de contrast prevăd situații în care metforminul poate fi continuat și situații în care trebuie întrerupt temporar și reevaluată funcția renală.

De aceea, urmează exact indicația echipei care efectuează procedura.

Alte lucruri utile înainte de procedură

Spune medicului dacă:

• ai avut reacții la substanțe de contrast;
• ai boală cronică de rinichi;
• ai diabet;
• iei anticoagulante sau antiagregante;
• ai avut hemoragii importante;
• ești alergic la anumite medicamente;
• există posibilitatea unei sarcini.

Este util să vii cu toate investigațiile cardiologice anterioare și cu lista actuală a medicamentelor.

Cum se desfășoară coronarografia, pas cu pas?

Una dintre cele mai mari temeri ale pacienților este necunoscutul.

De aceea, îți explic exact ce se întâmplă.

1. Pregătirea în sala de angiografie

Vei fi așezat pe masa de angiografie.

Se montează monitorizarea necesară, inclusiv:

• electrozi pentru EKG;
• pulsoximetru;
• manșetă pentru tensiune;
• o linie venoasă, atunci când este necesară.

Zona prin care se va face puncția este dezinfectată și pregătită steril.

2. Anestezia locală

Medicul injectează un anestezic local la nivelul încheieturii mâinii sau, dacă este necesar, în zona inghinală.

Vei simți o înțepătură și, uneori, o scurtă senzație de usturime.

Ulterior, zona este amorțită.

3. Introducerea cateterului

Prin artera puncționată se introduce o teacă subțire, iar apoi cateterul este avansat până la nivelul inimii.

Nu vei simți cateterul deplasându-se prin arteră.

Acesta este unul dintre lucrurile pe care le explic frecvent pacienților înainte de procedură, deoarece această etapă îi sperie mult mai mult în imaginație decât în realitate.

4. Injectarea substanței de contrast

Substanța de contrast este introdusă în arterele coronare.

În acel moment, unii pacienți simt o senzație de căldură care se răspândește în corp.

Este, de regulă, trecătoare.

Imaginile sunt înregistrate din mai multe unghiuri pentru ca medicul să poată analiza arterele coronare cât mai precis.

5. Analiza arterelor coronare

Medicul intervenționist analizează imaginile în timp real.

Dacă există o îngustare a cărei importanță nu este clară doar din imaginea angiografică, în anumite situații pot fi utilizate metode suplimentare, precum:

• FFR;
• iFR;
• IVUS;
• OCT.

Acestea pot ajuta la stabilirea semnificației funcționale sau anatomice a unei leziuni înainte de alegerea tratamentului. Se recomandă evaluarea funcțională invazivă a stenozelor intermediare atunci când este indicată revascularizarea.

6. Ce se întâmplă dacă se găsește o arteră foarte îngustată?

Nu există o singură soluție pentru toate cazurile.

În funcție de anatomie, simptome, severitatea leziunilor și riscul pacientului, opțiunile pot include:

• tratament medicamentos;
• angioplastie coronariană cu stent;
• chirurgie de bypass coronarian.

În anumite situații, angioplastia cu stent poate fi efectuată chiar în aceeași ședință cu coronarografia.

În alte cazuri, este mai corect să se oprească procedura diagnostică și să se discute ulterior cea mai bună strategie, inclusiv în cadrul unei echipe multidisciplinare.

Nu tot ce se vede la coronarografie trebuie stentat.

7. Finalizarea procedurii

După terminarea investigației, cateterul și teaca sunt retrase.

La abordul radial se poate aplica o brățară compresivă la nivelul încheieturii.

La abordul femural poate fi necesară o perioadă mai lungă de compresie și repaus.

Coronarografie prin artera radială sau femurală: care este diferența?

Astăzi, abordul radial, prin artera de la încheietura mâinii, este preferat în multe situații.

Avantajele pentru pacient sunt importante:

• mobilizare mai rapidă;
• risc mai mic de sângerare la locul puncției;
• mai puțin disconfort legat de repausul prelungit;
• externare mai rapidă în multe cazuri.

Studiul MATRIX, care a inclus 8.404 pacienți cu sindrom coronarian acut, a arătat că abordul radial a redus evenimentele clinice adverse nete comparativ cu abordul femural, în principal prin reducerea sângerărilor majore și a mortalității.

Totuși, abordul femural nu a devenit inutil.

Poate fi preferat sau necesar în anumite situații anatomice sau atunci când sunt necesare dispozitive și catetere de calibru mai mare.

Alegerea accesului nu este o decizie pe care pacientul trebuie să o ia singur. Este o decizie medicală, adaptată situației.

Coronarografia doare?

Aceasta este probabil una dintre cele mai frecvente întrebări.

În general, coronarografia nu este o procedură dureroasă.

La început vei simți înțepătura și usturimea scurtă produse de anestezia locală.

După aceea, introducerea și deplasarea cateterului nu sunt în mod normal percepute ca durere.

La injectarea contrastului poate apărea o senzație de căldură care durează doar câteva secunde.

Pacientul rămâne de regulă conștient.

Uneori poate fi administrat un sedativ ușor dacă anxietatea este importantă, dar nu este nevoie ca pacientul să fie „adormit” pentru o coronarografie diagnostică obișnuită.

Cât durează coronarografia?

O coronarografie diagnostică simplă durează de obicei aproximativ 20-30 de minute, însă timpul total petrecut în spital este mai lung deoarece include pregătirea, monitorizarea și perioada de după procedură.

Dacă este necesară și angioplastia cu stent, durata poate crește semnificativ, în funcție de complexitatea leziunilor.

Prin urmare, este mai corect să discutăm despre durata procedurii și despre durata întregului parcurs medical separat.

Ce riscuri are coronarografia?

Coronarografia este o procedură cu un profil bun de siguranță, dar nicio procedură invazivă nu are risc zero.

Complicații mai frecvente și de obicei minore

Pot apărea:

• vânătaie;
• hematom;
• sensibilitate locală;
• sângerare minoră la locul puncției.

Complicații mai rare

Pot apărea:

• reacții la substanța de contrast;
• afectarea funcției renale, în special la pacienții cu risc;
• tulburări tranzitorii de ritm;
• pseudoanevrism;
• complicații vasculare la locul puncției.

Complicații foarte rare, dar importante

În situații rare pot apărea:

• infarct miocardic periprocedural;
• accident vascular cerebral;
• disecție coronariană;
• sângerare majoră;
• deces.

Riscul individual depinde de starea pacientului, motivul pentru care este efectuată procedura, funcția renală, stabilitatea hemodinamică, anatomia vasculară și complexitatea intervenției.

De aceea, întrebarea corectă nu este:

„Coronarografia este periculoasă?”

ci:

„Care este riscul coronarografiei pentru mine și ce informație importantă poate oferi?”

Ce se poate descoperi la coronarografie?

Rezultatul nu este întotdeauna „arteră blocată”.

Pot exista mai multe scenarii.

1. Artere coronare fără leziuni obstructive semnificative

Este un rezultat posibil, mai ales la pacienții investigați pentru dureri toracice atipice.

Dar nu înseamnă că simptomele au fost imaginare.

Pot exista alte cauze cardiace, inclusiv boală microvasculară sau spasm coronarian.

2. Leziuni ușoare sau moderate

Nu orice stenoză trebuie tratată prin stent.

În anumite situații, tratamentul medicamentos și controlul agresiv al factorilor de risc reprezintă strategia corectă.

3. O leziune semnificativă

Dacă anatomia și contextul clinic sunt potrivite, se poate efectua angioplastie cu implantarea unui stent.

4. Boală coronariană extinsă

În cazul afectării mai multor vase sau al unor leziuni complexe, poate fi necesară evaluarea într-o echipă multidisciplinară, cu luarea în considerare a bypassului coronarian.

5. Infarct cu artere coronare non-obstructive

Există și situația numită MINOCA — infarct miocardic cu artere coronare non-obstructive.

Într-un asemenea caz, coronarografia nu încheie investigația. Din contră, trebuie căutat mecanismul care a produs infarctul.

Pot fi necesare investigații suplimentare, inclusiv RMN cardiac sau teste funcționale specifice, în funcție de suspiciunea clinică.

Ce se întâmplă după coronarografie?

După o coronarografie diagnostică simplă, perioada de recuperare este de obicei scurtă.

În primele 24-48 de ore se recomandă, în funcție de indicațiile primite:

• hidratare adecvată;
• evitarea efortului fizic intens;
• evitarea ridicării de greutăți;
• respectarea indicațiilor privind locul puncției;
• evitarea conducerii auto atât timp cât medicul recomandă.

La abordul radial, trebuie acordată atenție mâinii respective și evitată solicitarea ei excesivă în primele zile.

Dacă s-a montat un stent, situația este diferită.

Tratamentul prescris după angioplastie, în special terapia antiagregantă, trebuie urmat exact conform recomandării cardiologului. Nu întrerupe singur tratamentul doar pentru că te simți bine.

Când trebuie să ceri ajutor medical după coronarografie?

Contactează imediat medicul sau prezintă-te la camera de gardă dacă apar:

• sângerare activă care nu se oprește prin compresie;
• o umflătură care crește rapid la locul puncției;
• o zonă foarte dureroasă sau pulsatilă;
• mâna sau piciorul devine rece, palid, albăstrui sau amorțit;
• durere toracică nouă sau recurentă;
• lipsă de aer;
• palpitații persistente;
• amețeală severă sau leșin;
• febră sau secreții la locul puncției;
• erupții cutanate sau umflarea feței;
• scăderea importantă a cantității de urină.

Nu încerca să stabilești singur dacă o astfel de manifestare este „normală după procedură”.

Coronarografia sau angio-CT coronarian? Nu sunt același lucru

Pacienții confundă frecvent cele două investigații.

Angio-CT-ul coronarian este o investigație neinvazivă, realizată prin tomografie computerizată și administrarea intravenoasă a substanței de contrast.

Coronarografia este o procedură invazivă, în care un cateter este introdus printr-o arteră și contrastul este administrat direct la nivelul arterelor coronare.

În anumite situații, angio-CT-ul poate fi o alegere foarte bună pentru evaluarea unui pacient stabil cu probabilitate clinică mică sau moderată de boală coronariană. Ghidurile ESC 2024 recomandă CCTA în algoritmul diagnostic al sindroamelor coronariene cronice la pacienți selectați.

Dar există o diferență esențială: angio-CT-ul poate diagnostica și evalua anatomia, dar nu poate trata leziunea.

Dacă este identificată o stenoză importantă și există indicație de revascularizare, poate fi necesară ulterior coronarografia.

Un principiu important: coronarografia este un instrument, nu un tratament în sine

Le spun frecvent pacienților mei că o coronarografie nu trebuie făcută doar pentru că „putem să o facem”.

Valoarea ei constă în informația pe care o oferă și în deciziile medicale pe care această informație le permite.

Uneori coronarografia duce la implantarea unui stent.

Alteori duce la recomandarea unui bypass.

În alte situații arată că nu există o stenoză coronariană semnificativă și ne obligă să căutăm o altă cauză a simptomelor.

Și uneori, foarte important, ne ajută să evităm o procedură inutilă.

Studiile și ghidurile moderne susțin tocmai această abordare individualizată: investigația trebuie aleasă în funcție de probabilitatea bolii, simptome, risc și ceea ce se poate schimba concret în conduita medicală.

Mesajul meu pentru pacienții cărora li s-a recomandat o coronarografie

Dacă ți s-a recomandat o coronarografie și te temi, nu începe prin a te întreba:

„Este periculoasă?”

Începe cu întrebări mai utile:

• De ce este necesară acum?
• Ce suspiciune medicală există?
• Ce arată investigațiile făcute până acum?
• Există o alternativă neinvazivă potrivită în cazul meu?
• Ce se va schimba în tratamentul meu în funcție de rezultat?
• Dacă se găsește o stenoză, se poate face angioplastie în aceeași ședință?
• Există motive pentru care ar fi mai potrivit bypassul?
• Ce riscuri am eu, ținând cont de vârstă, rinichi, diabet și celelalte boli?

Un pacient care înțelege de ce face o procedură trece mult mai ușor prin ea.

Iar un medic care explică indicația, alternativele și riscurile înainte de procedură îi oferă pacientului mai mult decât o investigație: îi oferă posibilitatea de a lua o decizie medicală informată.

Când nu trebuie să aștepți o programare la cardiolog

Există o situație în care această discuție se schimbă complet.

Dacă ai o durere sau presiune toracică intensă, persistentă sau neobișnuită, mai ales dacă este asociată cu:

• lipsă de aer;
• transpirații reci;
• greață sau vărsături;
• amețeală;
• leșin;
• slăbiciune accentuată;
• iradiere către braț, mandibulă, gât sau spate,

nu aștepta o programare la cardiolog. Sună la 112.

În cazul unui sindrom coronarian acut, timpul până la evaluare și tratament poate determina cât de mult miocard poate fi salvat. Ghidurile ESC tratează aceste situații ca urgențe care necesită evaluare și, când este indicat, strategie invazivă rapidă.

Concluzie

Coronarografia este una dintre cele mai importante investigații din cardiologia intervențională, dar valoarea ei nu constă în faptul că este „cea mai avansată” investigație.

Valoarea ei constă în faptul că poate răspunde unei întrebări clinice importante atunci când este indicată.

Poate arăta unde există o stenoză, cât de extinsă este boala coronariană și dacă pacientul poate beneficia de angioplastie, stent sau bypass.

Dar poate face și altceva la fel de important: poate arăta că nu este nevoie de o intervenție.

La pacientul stabil, evaluarea trebuie să înceapă cu estimarea corectă a riscului și alegerea investigației potrivite. La pacientul cu sindrom coronarian acut, lucrurile se schimbă, iar timpul devine esențial.

De aceea, dacă ți s-a recomandat o coronarografie, nu o privi automat nici ca pe ceva „foarte periculos”, nici ca pe o investigație care trebuie făcută fără întrebări.

Întreabă de ce este indicată, ce alternative există și ce se va schimba în tratamentul tău în funcție de rezultat.

Aceasta este abordarea pe care o consider corectă în cardiologie: investigația potrivită, la pacientul potrivit, în momentul potrivit.

Programează-te pentru o evaluare cardiologică

Dacă ai dureri în piept, simptome la efort, factori de risc cardiovascular sau ai primit recomandarea pentru investigații coronariene, o consultație cardiologică poate stabili care este următorul pas potrivit pentru tine.