Durerea în mandibulă: poate fi un simptom al unui infarct

Da, poate. Și este una dintre cele mai periculoase forme de prezentare a infarctului miocardic, tocmai pentru că nimeni nu se gândește la inimă când îl doare maxilarul. Pacienții merg întâi la stomatolog, la medicul de familie sau iau un antiinflamator — iar minutele care contează se scurg.

Asta nu înseamnă că orice durere de mandibulă este un infarct. În marea majoritate a cazurilor, nu este. Dar există câteva caracteristici care fac diferența, și merită să le cunoști.

1. De ce poate inima să producă durere în mandibulă

Explicația este un fenomen numit durere referită. Fibrele nervoase care transmit durerea de la inimă intră în măduva spinării la nivelul segmentelor toracice superioare (T1–T5), unde se întâlnesc cu fibrele care transmit durerea de la piele, brațe, gât și zona mandibulei.

Creierul primește semnalul, dar nu poate identifica precis originea lui — și îl atribuie, uneori eronat, unei zone cu reprezentare corticală mai bogată. Așa se explică de ce un infarct poate fi resimțit în braț, în umăr, între omoplați, în stomac, în gât sau în mandibulă, fără nicio durere în piept.

Un detaliu anatomic important: inervația senzitivă a inimii urcă și prin fibre care ajung în zona cervicală superioară, ceea ce explică de ce durerea referită cardiacă se localizează atât de frecvent în mandibula inferioară, în gât și în zona urechii, și mult mai rar în maxilarul superior.

2. Ce spun ghidurile despre durerea în mandibulă ca simptom cardiac

Ghidul Societății Europene de Cardiologie pentru sindroamele coronariene acute, publicat în 2023, include explicit durerea în zona gâtului și a mandibulei printre simptomele echivalente durerii toracice, alături de dispnee, durerea epigastrică și durerea în braț.

Mai mult, ghidul recomandă renunțarea la termenul „atipic” pentru aceste prezentări — tocmai pentru că eticheta de „atipic” a contribuit istoric la subestimarea și întârzierea diagnosticului. Sunt simptome mai puțin frecvente, dar nu mai puțin reale.

Documentul mai precizează că aproximativ 80% dintre pacienții cu sindrom coronarian acut, atât femei cât și bărbați, se prezintă cu durere sau presiune toracică. Restul se prezintă altfel — iar acest „altfel” include mandibula.

3. Cine are risc mai mare de prezentare prin durere în mandibulă

Datele arată diferențe consistente între grupuri:

• Femeile. O meta-analiză publicată în Journal of the American Heart Association, care a sintetizat studiile privind diferențele de prezentare între sexe în sindroamele coronariene acute, a confirmat că femeile raportează mai frecvent decât bărbații durere în mandibulă, gât, spate, precum și greață, oboseală și sincopă. Autorii subliniază însă că există o suprapunere considerabilă și că aceste simptome nu ar mai trebui numite „atipice”.
• Femeile tinere. Studiul VIRGO, publicat în Circulation, a analizat pacienți tineri cu infarct miocardic: deși majoritatea, atât femei cât și bărbați, s-au prezentat cu durere în piept, femeile au raportat semnificativ mai des trei sau mai multe simptome asociate, inclusiv durere în mandibulă, gât, brațe sau între omoplați. În plus, 53% dintre femeile care ceruseră anterior ajutor medical pentru simptome similare au declarat că medicul nu a considerat simptomele legate de inimă — față de 37% dintre bărbați.
• Vârstnicii — la care simptomele sunt frecvent mai puțin tipice.
• Diabeticii — neuropatia autonomă poate diminua sau modifica percepția durerii.
• Pacienții cu boală renală cronică.

Caz din cabinet (date modificate pentru confidențialitate): o femeie de 58 de ani, cu hipertensiune și diabet, s-a prezentat la stomatolog pentru o durere surdă în mandibula inferioară, pe stânga, care apărea de trei zile când urca scările și trecea în câteva minute la repaus. Dinții erau perfect sănătoși. Stomatologul — și îi datorez asta — a observat că durerea era legată de efort și a trimis-o direct la camera de gardă. ECG-ul și troponina au confirmat un sindrom coronarian acut fără supradenivelare de ST. La coronarografie: stenoză critică pe artera circumflexă. A plecat acasă cu un stent, la patru zile.

4. Cum recunoști o durere de mandibulă de cauză cardiacă

Următoarele caracteristici sunt cele care ridică suspiciunea. Nu toate trebuie să fie prezente.

• Apare sau se accentuează la efort — la mers rapid, la urcatul scărilor, la cărat greutăți — și cedează la repaus în câteva minute. Acesta este cel mai important element.
• Se declanșează la frig, după masă copioasă sau la stres emoțional.
• Este localizată predominant în mandibula inferioară, adesea bilateral sau difuz, greu de arătat cu un singur deget.
• Este descrisă ca presiune, arsură, strângere sau durere surdă — nu ca durere ascuțită, pulsatilă sau ca junghi.
• Nu se modifică la mișcarea mandibulei, la masticație sau la apăsarea pe articulație sau pe dinți.
• Se asociază cu alte simptome: transpirații reci, greață, lipsă de aer, oboseală bruscă, anxietate inexplicabilă, disconfort în braț sau în piept.
• Durează minute, nu secunde și nu ore. Durerea de câteva secunde sau cea continuă de mai multe zile, nemodificată, este rareori cardiacă.
• Apare la o persoană cu factori de risc: hipertensiune, diabet, fumat, colesterol crescut, istoric familial, boală coronariană cunoscută.
• Nu răspunde la analgezice uzuale, dar cedează la repaus sau la nitroglicerină.

5. Cauzele necardiace ale durerii în mandibulă

Pentru echilibru, acestea sunt, statistic, mult mai frecvente:

• Patologia dentară: carii profunde, abces periapical, pulpită, molar de minte inclus. Durerea este de regulă localizată precis, pulsatilă, agravată de cald/rece și de masticație.
• Disfuncția articulației temporomandibulare — durere la deschiderea gurii, cracmente, limitarea mișcării.
• Bruxismul (scrâșnitul dinților noaptea) — durere matinală în mușchii maseteri.
• Sinuzita maxilară — durere în maxilarul superior, agravată la aplecarea capului.
• Nevralgia de trigemen — durere fulgurantă, ca un șoc electric, de câteva secunde, declanșată de atingere.
• Arterita cu celule gigante — la persoane peste 50 de ani; durere la masticație („claudicație mandibulară”), cefalee temporală. Este o urgență, prin riscul de orbire.
• Infecțiile glandelor salivare sau litiaza salivară.
• Otita și patologia urechii medii.
• Fibromialgia și durerile miofasciale.
• Tumori ale sferei oro-maxilo-faciale — rare.

6. Semne care arată că durerea în mandibulă necesită un consult cardiologic

Programează un consult cardiologic dacă durerea:

• Apare constant la același nivel de efort și dispare la repaus.
• A apărut brusc, în ultimele săptămâni, la o persoană cu factori de risc cardiovascular.
• Se însoțește de oboseală nouă sau de lipsă de aer la efort.
• Apare și în alte localizări simultan: braț, umăr, între omoplați, în stomac.
• A fost evaluată stomatologic și nu s-a găsit nicio cauză dentară.
• Se agravează progresiv, apărând la eforturi tot mai mici.
• Apare la o persoană cu boală coronariană cunoscută, cu stent sau bypass în antecedente.
• Este însoțită de palpitații sau de amețeli.
• Apare noaptea, trezind pacientul din somn.

7. Când durerea în mandibulă este o urgență medicală

Sună imediat 112 dacă durerea în mandibulă:

• Durează peste 15 minute și nu cedează la repaus.
• Este însoțită de transpirații reci, greață sau vărsături.
• Este însoțită de lipsă de aer sau de senzație de sufocare.
• Se asociază cu durere sau presiune în piept, în braț sau între omoplați.
• Apare cu paloare extremă sau senzație de moarte iminentă.
• Este însoțită de amețeală severă sau leșin.
• Apare la un pacient cu angină cunoscută și nu cedează după nitroglicerină.
• Se însoțește de puls foarte neregulat sau foarte rapid.

Ghidul european subliniază că durerea toracică — sau echivalentele ei — cu durată de peste 15 minute, ori recurentă în decurs de o oră, constituie un semnal de alarmă care ar trebui să determine solicitarea urgentă de ajutor medical.

Nu conduce singur spre spital. Nu aștepta să treacă. Nu lua un antiinflamator și nu te culca „să vezi dacă dimineața e mai bine”. În infarct, primele două ore decid cât mușchi cardiac se salvează.

8. Ce investigații se fac

• ECG cu 12 derivații — în primele 10 minute de la prezentare, la orice suspiciune de sindrom coronarian acut.
• Troponina înalt sensibilă, cu determinări seriate conform algoritmilor rapizi de includere/excludere.
• Ecocardiografie — pentru tulburări de cinetică segmentară și funcția ventriculară.
• Test de efort sau ecocardiografie de stres — la pacienții stabili, cu suspiciune de angină.
• Angio-CT coronarian — util la probabilitate mică sau intermediară, cu valoare mare de excludere.
• Coronarografie — la pacienții cu risc înalt sau cu diagnostic confirmat de sindrom coronarian acut.
• Analize complementare: hemoleucogramă, profil lipidic, glicemie și HbA1c, funcție renală, VSH și proteină C reactivă (utile și pentru excluderea arteritei cu celule gigante).
• Consult stomatologic și radiografie panoramică — pentru excluderea cauzelor dentare, în paralel, nu în locul evaluării cardiace.

Merită menționat că, la o parte dintre pacienți — mai ales femei tinere — coronarografia poate arăta artere fără stenoze semnificative, situație numită MINOCA. Nu înseamnă că evenimentul nu a fost real; înseamnă că mecanismul a fost altul (spasm, disecție spontană, disfuncție microvasculară) și că sunt necesare investigații suplimentare.

9. Cum se tratează

Tratamentul urmează diagnosticul, nu simptomul:

• Sindrom coronarian acut: strategie invazivă — imediată în infarctul cu supradenivelare de ST, în primele 24 de ore în formele fără supradenivelare cu risc înalt — plus tratament antitrombotic, statină în doză mare, betablocant și inhibitor al sistemului renină-angiotensină, conform indicațiilor.
• Angină stabilă: tratament medicamentos optim, controlul agresiv al factorilor de risc, revascularizare la pacienții cu simptome persistente sau cu ischemie extinsă.
• Cauză dentară sau articulară: tratament stomatologic, gutieră pentru bruxism, fizioterapie, antiinflamatoare pe termen scurt.
• Arterită cu celule gigante: corticoterapie de urgență, pentru prevenirea pierderii vederii.
• Nevralgie de trigemen: medicație anticonvulsivantă specifică, consult neurologic.

10. Mesajul meu, ca medic cardiolog

Cel mai util lucru pe care îl poți reține din acest articol nu este o listă de simptome, ci o singură întrebare: „Apare la efort și trece la repaus?”

Aceasta este semnătura ischemiei miocardice, indiferent unde se localizează durerea. Un dinte nu doare mai tare când urci scările. O articulație temporomandibulară nu se calmează când te așezi pe o bancă. Dar o arteră coronariană îngustată produce exact acest tipar: durere la solicitare, dispariție la repaus.

Al doilea lucru pe care vreau să-l spun, mai ales femeilor care citesc: dacă ai avut simptome pe care cineva le-a catalogat ca „stres” sau „anxietate”, iar ele se repetă la efort, insistă. Datele din studiul VIRGO arată că peste jumătate dintre femeile tinere care au cerut ajutor înainte de infarct au fost liniștite că simptomele nu au legătură cu inima. Nu este vina ta dacă ai fost liniștită greșit — dar ai dreptul să ceri un ECG și o troponină.

Iar dacă ești stomatolog sau medic de familie și citești asta: o durere mandibulară fără substrat dentar, care apare la efort, merită un ECG. Este cea mai simplă investigație din medicină și, uneori, este singura care schimbă traiectoria unui pacient.

Ultimul gând, cel mai important: în infarct, timpul este mușchi cardiac. Fiecare minut de arteră închisă înseamnă celule care mor definitiv. Dacă ai un dubiu real, sună la 112. Este întotdeauna mai bine să afli că nu era nimic decât să afli prea târziu că era.

11. Întrebări frecvente despre durerea în mandibulă și infarct (FAQ)

Poate infarctul să se manifeste DOAR prin durere în mandibulă, fără durere în piept?

Da, deși este mai puțin frecvent. Aproximativ 80% dintre pacienți au durere sau presiune toracică, dar restul se prezintă cu simptome echivalente — inclusiv durere izolată în mandibulă, gât, braț sau epigastru. Este mai frecvent la femei, vârstnici și diabetici.

Pe ce parte apare durerea cardiacă în mandibulă?

Mai frecvent pe stânga, dar poate fi bilaterală sau chiar pe dreapta. Localizarea nu exclude o cauză cardiacă — spre deosebire de durerea dentară, cea cardiacă este de regulă difuză și greu de indicat cu un singur deget.

Durerea de la maxilarul superior poate fi cardiacă?

Este mult mai rar. Durerea referită cardiacă se localizează tipic în mandibula inferioară, gât și zona urechii. Durerea în maxilarul superior este mai probabil sinusală sau dentară.

Cum diferențiez durerea dentară de cea cardiacă?

Durerea dentară este localizată precis, adesea pulsatilă, se agravează la cald, rece, dulce și la masticație, și nu are legătură cu efortul fizic. Durerea cardiacă este difuză, de tip presiune, apare la efort și cedează la repaus.

Am mers la stomatolog și nu a găsit nimic. Ce urmează?

Dacă durerea are legătură cu efortul sau ai factori de risc cardiovascular, următorul pas este un consult cardiologic cu ECG. Nu aștepta să se repete de câteva ori — mai ales dacă simptomele se agravează.

Bruxismul poate imita durerea cardiacă?

Poate produce durere în mușchii mandibulari, dar tipic dimineața, la trezire, nu la efort. Dacă durerea ta apare când urci scările, bruxismul nu este explicația.

Ce fac dacă durerea apare noaptea și mă trezește?

Angina care apare în repaus sau noaptea este considerată angină instabilă și necesită evaluare urgentă. Dacă durerea durează peste 15 minute sau se însoțește de transpirații, greață ori lipsă de aer, sună la 112.

Nitroglicerina ajută la diagnostic?

Răspunsul la nitroglicerină este sugestiv, dar nu este un test diagnostic fiabil — și spasmul esofagian răspunde uneori la nitroglicerină. Nu folosi nitroglicerina „ca test” dacă nu ți-a fost prescrisă, mai ales dacă iei medicamente pentru disfuncție erectilă, situație în care combinația este periculoasă.

Surse și studii citate

• Byrne RA, Rossello X et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826 — academic.oup.com/eurheartj
• van Oosterhout REM et al. Sex Differences in Symptom Presentation in Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2020 — ahajournals.org
• Lichtman JH et al. Sex Differences in the Presentation and Perception of Symptoms Among Young Patients With Myocardial Infarction (VIRGO). Circulation. 2018;137:781–790 — ahajournals.org
• Agewall S et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA). Eur Heart J. 2017;38(3):143–153 — academic.oup.com/eurheartj

*Acest articol are scop informativ și nu înlocuiește consultul medical. La orice durere care apare la efort și cedează la repaus, indiferent de localizare, programează-te la o consultație de cardiologie.*

Programează-te acum și ai grijă de inima ta!